Literatur Review Analisis Kelengkapan Berkas Rekam Medis Pada Pelayanan Rawat Inap Di Fasyankes

Abstract

Rekam medis merupakan dokumen penting dalam pelayanan kesehatan yang berfungsi sebagai sumber informasi klinis, alat komunikasi antar tenaga kesehatan, serta indikator mutu pelayanan. Namun, ketidaklengkapan pengisian rekam medis masih sering ditemukan pada pelayanan rawat inap dan dapat berdampak terhadap keselamatan pasien, proses administrasi, serta klaim pembiayaan. Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis kelengkapan berkas rekam medis pada pelayanan rawat inap di fasilitas pelayanan kesehatan, mengidentifikasi faktor-faktor penyebab ketidaklengkapan, serta mengkaji upaya perbaikan yang dapat dilakukan. Penelitian menggunakan metode literature review dengan pendekatan narrative review. Data diperoleh melalui penelusuran artikel ilmiah pada database Google Scholar menggunakan kata kunci yang telah ditentukan. Sebanyak 8 artikel yang memenuhi kriteria inklusi dan diterbitkan pada tahun 2022–2026 dianalisis secara naratif. Hasil penelitian menunjukkan bahwa tingkat kelengkapan rekam medis masih belum optimal, terutama pada komponen identifikasi pasien, laporan penting, autentikasi petugas, dan resume medis. Faktor yang memengaruhi ketidaklengkapan meliputi aspek sumber daya manusia, kepatuhan terhadap standar operasional prosedur, keterbatasan sarana dan teknologi, serta penerapan rekam medis elektronik yang belum optimal. Disimpulkan bahwa kelengkapan rekam medis rawat inap masih perlu ditingkatkan melalui pelatihan petugas, audit berkala, penguatan penerapan SOP, serta pengembangan sistem rekam medis yang lebih efektif guna mendukung mutu pelayanan kesehatan